Projektets målsättning har varit dels att ta fram kunskap om dysfagi som uppkommit efter snarkoperationerna uvulopalatofaryngoplastik (UPP) utförd med CO₂ -laser respektive skalpell och uvulopalatofaryngoplastik (UPPP), dels att studera huruvida snarkning och obstruktivt sömnapnésyndrom är förknippade med faryngeal sväljningsdysfunktion hos obehandlade patienter. Syftet har varit att undersöka möjligheten att prediktera vilka patienter, som löper risk att utveckla postoperativa sväljningsproblem efter snarkoperation.

Såväl patienter som försökspersoner har besvarat frågeformulär, genomgått djupintervjuer, nasofiberskoperats och undersökts videoradiografiskt.

Över en fjärdedel av de patienter, som behandlats med UPP och UPPP utvecklade postoperativ dysfagi. När deras sväljningsfunktion undersöktes videoradiografiskt under de orala och faryngeala sväljningsfaserna, uppvisade majoriteten objektiva radiografiska fynd på avvikande sväljningsfunktion, fynd som väl kunde förklara symptomen. Med få undantag angav patienterna med sväljningsbesvär att den positiva effekt, som operationen hade haft på deras snarkningsproblem, uppvägde den postoperativa komplikationen.

När sväljningsfunktionen jämfördes mellan obehandlade snarkande patienter utan sväljningsproblem och icke-snarkande försökspersoner utan sväljningsproblem, framkom en skillnad. Mer än 50% av de snarkande patienterna men endast 7% av de icke-snarkande försökspersonerna uppvisade avvikande sväljningsfunktion. Detta talar för att snarkande individer löper en ökad risk att utveckla avvikande sväljningsfunktion jämfört med icke-snarkare.

I en prospektiv studie av sväljningsfunktionen före respektive ett år efter snarkoperation med UPP eller UPPP fann vi ingen signifikant skillnad i frekvensen av uppkomna kliniska sväljningsbesvär mellan de patienter, som redan före operationen uppvisade avvikande sväljningsfunktion utan kliniska besvär och dem vars sväljningsfunktion var normal preoperativt. Kirurgisk behandling förvärrade inte en dysfagi, som fanns redan före operation. Vi fann inte heller någon signifikant skillnad i frekvensen postoperativt uppkomna sväljningsbesvär mellan patienter, som opererats med UPP och dem som opererats med UPPP.

Varken preoperativt avvikande subklinisk sväljningsfunktion eller typ av kirurgisk metod utgjorde prediktor för uppkomst av sväljningsbesvär efter snarkoperation. Våra resultat tyder på att det ej finns skäl att avstå från att snarkoperera patienter på grund av förekomst av subkliniskt avvikande sväljningsfunktion. Eftersom var fjärde patient, som skall genomgår en snarkoperation, utvecklar någon grad av sväljningsbesvär, måste patienten däremot upplysas om risken för denna komplikation före operationen.

Projektet har genomförts inom den angivna tiden och resulterat en doktorsavhandling som planerat. Projektet har gett upphov till ett antal nya frågeställningar rörande sambandet mellan snarkning och sväljningsproblem. Projektet har därmed initierat omfattande pågående och kommande forskning inom området.

Levring Jäghagen E: Dysphagia and pharyngeal swallowing dysfunction related to snoring and surgical treatment. Odontologisk avhandling, Umeå universitet, 2000.

Isberg A, Levring-Jäghagen E: A videoradiographic study of patients with postoperative dysphagia following uvulopalatoplasty. 5:e Nordiska Sömnforskningskongressen, Uppsala, 1995.

Levring-Jäghagen E, Isberg A, Dahlgren M, Dahlqvist Å: Dysphagia: A sequelae of laser uvulopalatoplasty in patients with habiutal snoring. 5^th European Congress on Dental and Maxillo-Facial Radiology, Cologne, 1995.

Isberg A, Levring-Jäghagen E: A videoradiographic study of patients with postoperative dysphagia following uvulopalatoplasty. 5:e Nordiska Sömnforskningskongressen, Uppsala, 1995.

Isberg A, Dahlqvist Å, Dahlström M, Levring-Jäghagen E, Nilsson M: Videoradiografisk studie av patienter som angett postoperativ dysfagi efter uvulopalatoplastik. Svenska Läkaresällskapets Riksstämma, 1995.

Isberg A, Levring Jäghagen E: Normal farynxfunktion vid tal och sväljning. Dysfagi efter snarkoperation. ÖNH Regionmöte, Umeå, 1996.

Levring Jäghagen E: Dysfagi efter uvulopalatopharyngoplastik. Doktoranddagen, Odontologiska fakulteten, 1996.

Levring-Jäghagen E, Isberg A, Dahlqvist Å, Dahlström M: A videoradiographic study of patients with persisting dysphagia after uvulopalatoplasty. 13^th Nordic Symposium in Dental and Maxillofacial Radiology (NSOR), Köpenhamn, 1996.

Isberg A: Velopharyngeal dysfunction: Facial growth. The Craniofacial Society of Great Britain, 1996.

Levring-Jäghagen E, Nilsson M, Isberg A: Snarkoperationer och sväljningsbesvär. Forsknings- och Utvecklingsdag, Östersund, Jämtlands läns landsting, 1996.

Isberg A, Levring-Jäghagen E, Nilsson M, Dahlqvist Å, Dahlström M:

Funktionsstörningar vid sväljning och tal hos snarkare före och efter operation mot

snarkning. FoU-dagen, Norrlandslandstingen, 1997.

Levring-Jäghagen E: Sväljningsproblem efter UPPP. Möte: Sömnapné-forskning i Umeå, 1997.

Levring-Jäghagen E: Sväljningsfunktion hos snarkare och icke-snarkare utan dysfagi. Svenska Tandläkare-Sällskapets Riksstämma 1998.

Levring-Jäghagen E, Dahlqvist Å, Dahlström M, Nilsson M, Isberg A: A comparison of frequency of postoperative dysphagia and pharyngeal dysfunction after uvulopalatoplasty performed with and without CO₂ -laser. 6th European congress on Dental and Maxillofacial Radiology, Oslo, Norge 1998.

Levring-Jäghagen E: Sväljningsbesvär efter gomoperation. Möte; Sömnapné-forskning i Umeå, 1998.

Levring-Jäghagen E: Sväljningsdysfunktion hos snarkare. Doktoranddagen, Odontologiska fakulteten, 1998.

Levring-Jäghagen Eva, Berggren D, Isberg A: Swallowing dysfunction related to snoring. A videoradiographic study. Nordisk Oto-Laryngologisk Forenings XXVII Kongress, Odense, Danmark, 1999.

Levring-Jäghagen E: Sväljningsstörningar relaterade till snarkning. Doktoranddagen, Odontologiska fakulteten, 1999.

Barn med vätska bakom en indragen trumhinna (sekretorisk otit) och vuxna med kroniskt indragen trumhinna (retraktionssjukdom) med hörselnedsättning och infektioner söker mycket ofta primärvård respektive öronspecialistvård. Örontrumpetens funktion anses spela en viktig roll för uppkomsten av dessa tillstånd. Denna studie syftade till:

1. Att med upprepad direkt tryckmätning i mellanörat fastställa graden av variabilitet över tiden av örontrumpetens öppnings- och slutningsförmåga hos barn sekretorisk otit, vuxna med retraktionssjukdom och i normala öron.
2. Att med intervjuer och kvalitativ analys av dessa undersöka de obehagliga ljudförvrängningar som personer med retraktionssjukdom kan uppleva, i syfte att beskriva dess karaktär, konsekvenser och relevans för sjukdomsutvecklingen.

1. Resultaten visar att örontrumpetens förmåga att öppna sig och lufta örat resp hålla tätt för att skydda mot ljud och tryckförändringar i svalget varierar påtagligt över tiden hos enskilda individer, i synnerhet hos personer med retraktionssjukdom. Detta betyder att örontrumpetfunktionen är dynamisk, inte statisk, som man traditionellt förutsatt. Således saknar enstaka funktionstest prognostiskt värde beträffande sjukdomsutveckling och kirurgiskt resultat. Ett överraskande fynd var att öppnings- och stängningsförmågan inte förbättrades över tiden hos barn som fick rör inopererade i trumhinnan p g a vätska bakom trumhinnan. Detta är intressant då rörinsättning är ett av de vanligaste kirurgiska ingreppen över huvud taget. Ur ett grupperspektiv var tryckutjämningsförmågan i sjuka öron sämre än i friska öron. Samtidigt hade många sjuka öron inte alls en tilltäppt örontrumpet som tidigare förmodats, utan tillät att örat tömdes på gas vid sniffning så att trumhinnan drogs in.
2. Intervjustudien visade att personer med kroniskt indragen trumhinna kan uppleva mycket obehagliga starka, förvrängda och störande ljudkvalitéer, som de försöker bli av med genom att medvetet eller omedvetet sniffa in. Då skapas ett undertryck i örat, vilket kan leda till kroniska besvär med djupt indragen trumhinna. Individen kan på så sätt oavsiktligt bidra till sjukdomsutveckling.

Fynden motiverar ett nytt och mera differentierat synsätt på utredning och behandling av sekretorisk otit och kronisk retraktionssjukdom, där vikten av att noggrant lyssna på patientens symtombeskrivning och förebygga utveckling av indragen trumhinna bör betonas. Introduktionen av kombinationen kvantitativa och kvalitativa forskningsmetoder inom öron-, näs- och halsforskningen har också visat sig mycket fruktbar och öppnar nya perspektiv för att beskriva hur symtom upplevs och hanteras av patienten.

3. Dokumentation och rapportering

1. Bunne M. Retraktionssjukdom - stängd eller öppen tuba? Sv ÖNH-tidskrift 1996, nr 1: 8-9.
2. Magnuson B, Bunne M, Falk B, Hergils L, Harder H. Mellanöresjukdom av retraktionstyp. Från otosalpingit till cholesteatom. Läkartidningen 1997; 94: 4633-8.
3. Bunne M. Betydelsen av störande ljudupplevelser vid retraktionssjukdom. Svensk ÖNH-tidskrift 1998, nr 1: 11-13.
4. Bunne M. Qualitative methods in otorhinolaryngology. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 1999; 51: 1-10.
5. Bunne M, Falk B, Hellström S, Magnuson B. The character and consequences of disturbing sound sensations in retraction type middle ear disease. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 1999; 51: 11-21.
6. Bunne M, Falk B, Hellström S, Magnuson B. Variability of tubal function in children with sectretory otitis media. Evaluations at tube insertion, at 4 months, and at 9 months follow-up. Int J Pediatr Otorhinolaryngol (in press).
7. Bunne M, Magnuson B, Falk B, Hellström S. Eustachian tube function varies over time in secretory otitis media. Acta Oto-Laryngologica. Accepterad, under revision.
8. Bunne M, Falk B, Hellström S, Magnuson B. Variability of Eustachian tube function. Comparison of ears with retraction type disease and healthy middle ears. Submitted.

3.2. Doktorsavhandling

Eustachian tube function and tympanic membrane retraction. Quantitative and qualitative studies on variability and on related symptoms. Framlagd och försvarad 2000-01-20 vid Umeå Universitet. Opponent. Richard A. Maw, M.D., Ph.D., Bristol, Storbrittannien.

• Eustachian tube function and retraction type middle ear disease. A new combined reseasch approach. (Föredrag.) Fifth International Workshop on Interactions Between the Middle and Inner Ear, Umeå 1994.
• Retraktionspatologi - stängd eller öppen tuba? (Föredrag.) Höstmöte för Svensk Förening för Otorhinolaryngologi, Huvud- och Halskirurgi, Sundsvall 1995.
• Abnorma ljudupplevelser vid retraktionssjukdom (Föredrag.) Symposium vid riksstämman (ÖNH-sektionen)1996.
• The meaning and role of abnormal sounds in retraction type middle ear disease. (Föredrag.) 2^nd International academic workshop for young researchers in oto-rhino-laryngology, Uleåborg 27 - 30 aug 1997
• Symtom vid retraktionspatologi (Föredrag.) Symposiet Möjligheter och svårigheter vid retraktionspatologi, höstmöte för Svensk Förening för Otorhinolaryngologi, Huvud- och Halskirurgi 1997, Kalmar.
• Hur kan vi använda kvalitativa metoder i ÖNH-forskning? (Föredrag.) Vårmöte för Svensk Förening för Otorhinolaryngologi, Huvud- och Halskirurgi 1998, Umeå.
• Hur kan vi använda kvalitativa metoder i medicinsk forskning? (Föredrag, se nedan.)
• Betydelsen av abnorma ljudupplevelser vid retraktionssjukdom i mellanörat. (Föredrag.) Forskning i Norr, 4-5 nov 1998, Sundsvall
• Variability of tubal opening and closing function at tube insertion and at follow-up in children with secretory otitis media. (Föredrag.) 7^th International symposium on recent advances in otitis media, 1-6 juni 1999, Fort Lauderdale, Florida, USA
• The significance of disturbing sound sensations for the development of tympanic membrane retraction. (Poster.) 7^th International symposium on recent advances in otitis media, 1-6 juni 1999, Fort Lauderdale, Florida, USA
• Air-trapping in the middle ear when performing Valsalva’s maneuver - an unrecognized but important condition? (Poster.) 7^th International symposium on recent advances in otitis media, 1-6 juni 1999, Fort Lauderdale, Florida, USA.

Målsättning och syfte 

Barn med öroninflammationer konsumerar betydande mängder sjukvård. Man har sett att dessa barn verkar ha en lägre andel normala bakterier i nasofarynx jämfört med öronfriska barn. Tidigare studier har även visat att man kan minska antalet tonsillitrecidiv genom att spraya in alfastreptococcer(="snälla bakterier") i munnen på patienter. Den gängse behandlingen av recidiverande öroninflammationer är profylax genom plaströrsinsättning i trumhinnan. Ovanstående projekt syftade till att kartlägga den normala bakterieflorans roll hos barn och att se om man genom att tillföra normala bakterier med god förmåga att hämma otitpatogenerna, kunde förhindra återkommande öroninflammationer. Om denna behandling fungerat, så skulle man därigenom slippa operera in plaströr i trumhinnorna på dessa barn.

Metod

1. Insamling av bakterier från adenoiden och örontrumpetens mynning från friska barn, barn med SOM och barn med återkommande öroninflammationer.

2. Med hjälp av en sk agar-overlaymetod har dessa bakterier(alfahemolytiska streptococcer, AHS, =normalflora) testats för sin förmåga att hämma de bakterier som brukar ge öroninflammationer(M catarrhalis, H influenzae och S pneumoniae).

3. En annan metod för att undersöka hur AHS interagerade med patogenerna var att odla dessa tillsammans i buljong. Med jämna tidsintervall togs prov från buljongen för odling på agarplattor. Man kunde då undersöka om AHS hämmande förmåga förändrades i en lösning, jämfört med på en platta.

4. Med hjälp av olika enzym(katalas och trypsin), gelfiltrering, ultracentrifugering och elektronmikroskopi studerades mekanismen bakom den hämmande förmågan hos de AHS som hade den bästa hämmande effekten.

5. Alfastreptococcernas och H influenzae bakteriernas förmåga att fästa till epitelceller testades in vitro. I korthet inkuberades bakterierna tillsammans med epitelceller från t ex adenoiden eller örontrumpetens mynning. Därefter separerades de bakterier som ej fäst sig till cellerna genom centrifugering eller filtrering genom ett filter. I acridinorangefärgning eller gramfärgning kunde man sedan räkna antalet bakterier som adhererat till cellerna. Apoptosfärgning användes för att studera huruvida bakterierna fäste vid döda eller levande celler.

6. En klinisk studie på barn med recidiverande otiter. Studien var dubbel-blind och placebokontrollerad. Den syftade till att undersöka ifall man kunde förhindra återkommande öroninflammationer genom att spraya in utvalda AHS med god hämmande förmåga i näsan på barn som remitterats till öronkliniken för plaströrsinsättning i trumhinnorna.

Resultat och betydelse

Vi fann att AHS som växer på adenoiden verkade ha svårare att hämma otitpatogener jämfört med AHS som växte vid tubarmynningen. Det visade sig också att barn med SOM och barn med återkommande otiter hade AHS med sämre förmåga att hämma H influenzae och pneumococcer jämfört med friska barn. H influenzae hämmades lättare än pneumococcerna i buljong, medan M catarrhalis verkade kunna utveckla resistens mot AHS i buljong. Mekanismen bakom AHS hämmande förmåga befanns vara deras höga produktion av väteperoxid. Adherensen till epitelcellerna varierade kraftigt mellan de olika isolaten av AHS och H influenzae. Alfastreptococcerna fäste bättre till celler från örontrumpetens mynning hos ett barn jämfört med en vuxen. Vissa celler i preparaten hade kraftig adherens av AHS medan andra celler i samma preparat inte hade någon adherens alls. Apoptosfärgningen tydde dock inte på att det var cellernas viabilitet som förklarade denna olikhet i adherens mellan cellerna i samma preparat.

Utifrån ovanstående resultat antog vi att man skulle kunna förebygga otitrecidiv hos otitbenägna barn genom att spraya in utvalda alfastreptococcer i näsan hos dessa för att stärka deras normalflora. Barnen sprayade dagligen i 4 månader, men studien visade att det gick lika bra att spraya med koksaltlösningen som med bakteriesprayen. Man kan alltå i nuläget inte ersätta plaströrsinsättning i trumhinnorna med bakteriesprayen. Däremot kan man fundera vidare över koksaltsprayningens eventuella effekt som otitprofylax.

Artiklar med publicerade resultat

 Tano K, Olofsson C, Grahn-Håkansson E, Holm SE. In vitro inhibition of S pneumoniae, nontypable H influenzae and M catharralis by alpha-hemolytic streptococci from healthy children. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 1999; 47: 49-56.

Tano K, Grahn-Håkansson E, Holm SE, Hellström S. Inhibition of OM pathogens by alpha-hemolytic streptococci from healthy children, children with SOM and children with rAOM Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2000; 56: 185-190.

Tano K, Grahn Håkansson E, Holm SE, Hellström S. Bacterial interference between otitis media pathogens and alpha-haemolytic streptococci analysed in an in vitro model. Acta Otolaryngol 2002;122:78-85.
Tano K, Hellström S. Bacterial adherence to pharyngeal cells – in vitro studies with alpha-haemolytic streptococci and H influenzae. Acta Otolaryngol (accepted).
Tano K, Grahn Håkansson E, Holm SE, Hellström S. A nasal spray with alpha-haemolytic streptococci as long term prophylaxis against recurrent otitis media. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2002;62:17-23.

Doktorsavhandling: Tano K. Bacterial ecology of the nasopharynx in relation to otitis media. Inhibitory activity and adherence of alpha-haemolytic streptococci in the prevention of otitis media in children. Umeå University Medical Dissertations, New Series No 755. 2001.
Muntliga föredrag: Föredrag på läkarstämman(1996), International academic workshop for Young researchers in Otorhinolaryngology(1996, 1998, 2000), Recent advances in Otitis Media(1999, 2001), Norrbottens FoU dagar(1995 och 1997), samt vid konferensen Forskning i Norr i Sundsvall 1998.

Tidningsreportage:Västerbottens Kuriren 1996, Dagens medicin 1999, Norrländska Socialdemokraten 1999, Spets 2/2000, samt TV4 2001. 

Målsättning och syfte

För att bakterier skall kunna ge en infektion luftvägar och svalg är man överens om att bakterierna först måste fästa på slemhinnorna för att sedan kunna föröka sig i tillräcklig mängd för att ge en klinisk infektion. Projektets syfte var att identifiera tänkbara receptorer på tonsillernas yta, som kunde vara de cellstrukturer på vilka bakterierna fäster.

Metod

Material har insamlats i form av bortopererade tonsiller från olika patientkategorier: Vuxna och barn, samt infekterade och icke infekterade.

Vi har också vinnlagt oss om att söka efter tänkbara receptorer inom ett brett område, såsom: Virusinfektion (analys av adenovirusförekomst med PCR), ytförändring pga infektion (fibronectin och hyaluronsyrafärgningar), ytreceptorer i allmänhet (screening av alla lectiner som finns att köpa på marknaden, ca 40 st. Varje lectin har en specificitet för en viss tänkbar receptormolekyl och är biotinmärkta för att kunna färgas.

Vi har tittat på snittade preparat, där man kunnat se var i vävnaden respektive lectin förekommer: på ytepitelet, djupare ner i epitelet, i bindväven, eller om receptorerna är diffust förekommande.

Vi har också utvecklat en metod för att färga in cellutstryk med celler från tonsillytan, för att se om lectinen i fråga färgar just den cell där bakterierna är adherenta på cellytan.

Provtagningen avseende snittpreparaten är också gjorda, så att man titta på preparaten i elektronmikroskop, för att närmare kunna studera själva bindningen mellan bakterier och cellytan.

Resultat

Krister Tano blev i jan 2004 sektionschef för ÖNH läkarna i Norrbotten. Chefsarbetet och det kliniska arbetet har tagit all tid fram till dags dato, varför någon förlängningsansökan ännu inte gjorts. De 80.000 kronorna som projektet tilldelades har använts i enlighet med det ursprungliga syftet. Tonsiller är insamlade, snittade och preparerade. PCR avseende adenovirus är utförd, liksom en första screeningsfärgning med lectinerna. KT har dock inte haft möjlighet att gå igenom och sammanställa materialet ännu. Projektet står nu inför den kliniskt intressanta fasen, där man går in med de mest intressanta lectinerna (som sållats fram vid screeningen) och i cellutstrykspreparaten analyserar vilka receptorer (lectiner) som kan vara av betydelse för bakteriernas vidhäftningsförmåga.

Pengarna är nu slut och det behövs mer anslag för fortsatt laboratoriearbete och analys av de färgade preparaten. Det är möjligt att NLL kommer att utlysa sökbara ”postdoc” månader, vilket klart skulle underlätta möjligheterna att färdigställa resultaten under 2007.

 Dokumentation

Eftersom någon sammanställning ännu inte varit möjlig, har KT inte heller kunnat avrapportera projektet vare sig muntligt eller skriftligt.